SPRAWOZDANIE Z WYKONANIA ZADANIA PUBLICZNEGO,
 O KTÓRYM MOWA W ART. 18 UST. 4 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 R. O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE (DZ. U. Z 2020 R. POZ. 1057)
Pouczenie co do sposobu wypełniania sprawozdania:
Sprawozdanie należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach oraz w przypisach.  
W przypadku pól, które nie dotyczą danego sprawozdania, należy wpisać „nie dotyczy” lub przekreślić pole.
Zaznaczenie „*”, np. „Częściowe* / Końcowe*”, oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź i pozostawić prawidłową. Przykład: „Częściowe* / Końcowe*”.

Rodzaj sprawozdania	Częściowe* / Końcowe*	
Okres, za jaki jest składane sprawozdanie		

Tytuł zadania publicznego		
Nazwa Zleceniobiorcy(-ców)		
Data zawarcia umowy		Numer umowy, o ile został nadany		

Część I. Sprawozdanie merytoryczne	

 1. Opis osiągniętych rezultatów wraz z liczbowym określeniem skali działań zrealizowanych w ramach zadania (należy opisać osiągnięte rezultaty zadania publicznego i sposób, w jaki zostały zmierzone; należy wskazać rezultaty trwałe oraz w jakim stopniu realizacja zadania przyczyniła się do  osiągnięcia jego celu) 	

	

 2. Szczegółowy opis wykonania poszczególnych działań (opis powinien zawierać szczegółową informację o zrealizowanych działaniach zgodnie z umową, z uwzględnieniem stopnia oraz skali ich wykonania, a także wyjaśnić ewentualne odstępstwa w ich realizacji; w opisie należy przedstawić również informację o zaangażowanym wkładzie osobowym i wkładzie rzeczowym w realizację działań; w przypadku realizacji działania przez podmiot niebędący stroną umowy) należy to wyraźnie wskazać w opisie tego działania) 	

	
Część II. Sprawozdanie z wykonania wydatków	

1.	Rozliczenie wydatków za rok … 	
Lp.	Rodzaj kosztu	Koszty zgodnie z umową 
(w zł)	Faktycznie poniesione wydatki
(w zł)	
I.	Koszty realizacji działań		
I.1.	Działanie 1			
I.1.1.	Koszt 1			
I.1.2.	Koszt 2			
…	…			
I.2.	Działanie 2			
I.2.1.	Koszt 1			
I.2.2.	Koszt 2			
…	…			
Suma kosztów realizacji zadania			
II.	Koszty administracyjne		
II.1.	Koszt 1			
II.2.	Koszt 2			
…	…			
Suma kosztów administracyjnych			
Suma wszystkich kosztów realizacji zadania			

2. Rozliczenie ze względu na źródło finansowania zadania publicznego	
Lp.	Źródło finansowania 	Koszty zgodnie z umową	Faktycznie poniesione wydatki 	
1	Dotacja, w tym odsetki bankowe od dotacji oraz inne przychody ogółem:		  zł	
	1.1	Kwota dotacji	  zł	  zł	
	1.2	Odsetki bankowe od dotacji		  zł	
	1.3	Inne przychody		  zł	

2
	Inne środki finansowe ogółem):
(należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 2.1–2.4)	  zł	
    zł	
	2.1	Środki finansowe własne	  zł	  zł	
	2.2	Świadczenia pieniężne od odbiorców zadania publicznego	  zł	  zł	
	2.3	Środki finansowe z innych źródeł publicznych2), ) 	  zł	  zł	
		Nazwa(-wy) organu(-nów) administracji publicznej lub jednostki(-tek) sektora finansów publicznych, który(-ra,-re) przekazał(a, y) środki finansowe): ……………………………………………………………………………………………………………………………….... 			
	2.4	Pozostałe2)	  zł	  zł	
3	Wkład osobowy i wkład rzeczowy ogółem:
(należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 3.1 i 3.2)	
  zł	  zł	
	3.1	Koszty pokryte z wkładu osobowego	  zł	  zł	
	3.2	Koszty pokryte z wkładu rzeczowego), )	  zł	  zł	
4	Udział kwoty dotacji w całkowitych kosztach zadania publicznego)	%	%	
5	Udział innych środków finansowych w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji)	%	%	
6	Udział wkładu osobowego i wkładu rzeczowego w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji) 	%	%	

 3. Informacje o innych przychodach uzyskanych przy realizacji zadania publicznego
(należy opisać przychody powstałe podczas realizowanego zadania, które nie były przewidziane w umowie, np. pochodzące ze sprzedaży towarów lub usług wytworzonych lub świadczonych w ramach realizacji zadania publicznego)	

 4. Informacje o świadczeniach pieniężnych pobranych w związku z realizacją zadania od odbiorców zadania (należy wskazać warunki, na jakich były pobierane świadczenia pieniężne, jaka była faktyczna wysokość świadczenia poniesiona przez pojedynczego odbiorcę oraz jaka była łączna wartość tych świadczeń)	

Część III. Dodatkowe informacje	

Oświadczam(y), że:
1)	od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny Zleceniobiorcy(-ców);
2)	wszystkie informacje podane w niniejszym sprawozdaniu są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;
3)	w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych.

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………...
Podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych
do składania oświadczeń woli w zakresie zobowiązań finansowych w imieniu Zleceniobiorców. 
W przypadku podpisów nieczytelnych należy czytelnie podać imię i nazwisko osoby podpisującej.)

Data ……………………………………………….	
POUCZENIE
Sprawozdania składa się osobiście lub przesyła przesyłką poleconą na adres Zleceniodawcy w terminie przewidzianym w umowie.
Termin uważa się za zachowany, jeżeli przed jego upływem pismo zostało wysłane w formie dokumentu elektronicznego w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2020 r. poz. 346
z późn. zm.), za poświadczeniem przedłożenia Zleceniodawcy, lub nadane w polskiej placówce pocztowej operatora publicznego.