ࡱ> knjQfbjbjaa8p e eL) 8$\|+($:::)t$+++++++$-s0@4+]))4+::+R::++(h6*:̦p/3'b)*+0+r)1CN1 6*16*4+4+N+1  :ZaBcznik nr 2 do Zarzdzenia nr 481/2023 Burmistrza Brodnicy z dnia 21 grudnia 2023 r. Brodnica, dnia & & & & & & & & & & (data) WNIOSEK o przyznanie nagrody lub wyr|nienia za osignite wyniki sportowe INFORMACJE O WNIOSKODAWCY Rodzaj Wnioskodawcy: wBa[ciwe zaznaczy  x % Klub sportowy lub stowarzyszenie, wktrym zrzeszony jest zawodnik % Polski Zwizek Sportowy lub podmiot dziaBajcy wjego imieniu ina jego zlecenie % Zawodnik % Rodzic lub przedstawiciel ustawowy, wprzypadku gdy zawodnik jest niepeBnoletni Dane Wnioskodawcy: PeBna nazwa/imi i nazwiskoAdres siedziby/adres zamieszkaniaAdres do korespondencji (wypeBni je[li jest inny ni| powy|ej)Telefon kontaktowyE-mailTREZ WNIOSKU Stosownie do 21 i 23 UchwaBy nr LV/429/2023 Rady Miejskiej wBrodnicy zdnia 21 grudnia 2023r. wsprawie okre[lenia szczegBowych zasad, trybu przyznawania ipozbawiania oraz rodzajw iwysoko[ci stypendiw sportowych, nagrd iwyr|nieD (Dz. Urz. Woj. Kuj-Pom. poz.7704) wnioskuj oprzyznanie: wBa[ciwe zaznaczy  x % NAGRODY za osignite wyniki sportowe w sporcie & & & & & & & & & & & & & .& & dla: wBa[ciwe zaznaczy  x % zawodnika, ktry braB udziaB w: (zgodnie z 21 pkt 1 i 2 w/w UchwaBy) wBa[ciwe zaznaczy  x % mistrzostwach Polski lub Oglnopolskiej Olimpiadzie MBodzie|y % mistrzostwach Europy lub mistrzostwach [wiata % igrzyskach olimpijskich lub igrzyskach paraolimpijskich % trenera klubu sportowego zasBu|onego w osiganiu wynikw sportowych zawodnika (zgodnie z 21 pkt 3 i 4 w/w UchwaBy) % WYR{NIENIA za osignite wyniki sportowe w sporcie & & & & & & & & & & ..& & & dla: wBa[ciwe zaznaczy  x % zawodnika, ktry zdobyB medal lub braB udziaB w: (zgodnie z 23 pkt 1 w/w UchwaBy) % trenera klubu sportowego zasBu|onego w osiganiu wynikw sportowych zawodnika (zgodnie z 23 pkt 2 w/w UchwaBy) INFORMACJE OOSOBIE, KTREJ MA BY PRZYZNANA NAGRODA LUB WYR{NIENIE: Imi (imiona) i nazwiskoAdres zamieszkaniaUZASADNIENIE WNIOSKU Informacja oosigniciach sportowych wmidzynarodowym lub krajowym wspBzawodnictwie sportowym (zgodnie zkryteriami zawartymi w 21 i 23 UchwaBy nr LV/429/2023 Rady Miejskiej wBrodnicy zdnia 21 grudnia 2023r. wsprawie okre[lenia szczegBowych zasad, trybu przyznawania i pozbawiania oraz rodzajw iwysoko[ci stypendiw sportowych, nagrd iwyr|nieD): Informacja oorganizatorze zawodw: zaznaczy  x tylko w przypadku wniosku o nagrod % Midzynarodowy Komitet Olimpijski % Midzynarodowy Komitet Paraolimpijski % Midzynarodowa Federacja Sportowa % Europejska Federacja Sportowa % Polski Zwizek Sportowy % podmiot dziaBajcy wich imieniu ina ich zlecenie (peBna nazwa organizatora oraz informacja w czyim imieniu lub na czyje zlecenie dziaBa) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & WYPAATA NAGRODY (wypeBni tylko w przypadku wniosku o nagrod) Numer konta bankowego------Nazwa bankuImi i nazwisko wBa[ciciela konta bankowego O[wiadczam, i| wszelkie dane zamieszczone we wniosku s zgodne ze stanem faktycznym. Jednocze[nie zobowizuj si do zawiadomienia na pi[mie owszelkich zmianach dotyczcych podanych wy|ej informacji. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... BHPR  J R f    ȺmYCm*hHh5B*OJQJ^Jphwh'hHh>{B*OJQJ^Jphwh'hHhB*OJQJ^JphwhhHh)5>*OJQJ^JhHh>{OJQJ^JhHh*5OJQJ^JhHh5OJQJ^JhHhSM/5OJQJ^JhHh7OJQJ^Jh DOJQJ^JhmOJQJ^Jh3OJQJ^JhAh3OJQJ^J|  D Z ordxx^`rgde dxxgde$ & Fdxx^gde$ & Frdxx^`rgde$$da$gde $da$gde$d^a$gd3 $dXa$gd3 $da$gd3 B D H X Z ^ $ & \ ` b & * , P T V b f h j 릳릳릳릳릳t`'hHh*B*OJQJ^JphwhhHh>{5OJQJ^J-hHh5>*B*OJQJ^JphwhhHhOJQJ^JhHh`OJQJ^JhHh5OJQJ^J'hHhB*OJQJ^Jphwh*hHh5B*OJQJ^Jphwh'hHh>{B*OJQJ^Jphwh"Z & ^ ` b Q{kd$$Ifl0&)7 t02d44 la d$Ifgde & Fdxx^gderdxx^`rgde ( * xx d$Ifgde{kd$$Ifl0&)7 t02d44 la* , R T xx d$Ifgde{kd>$$Ifl0&)7 t02d44 laT V d f xx d$Ifgde{kd$$Ifl0&)7 t02d44 laf h k[QE9 d^gde d^gde dxgdedxx`gde$ & Frdxx^`rgde{kd|$$Ifl0&)7 t02d44 la (,<DF&ɵڵuaO;&hHh*5>*OJPJQJ^J_H#hHh*5OJPJQJ^J_H'hHh>{B*OJQJ^Jphwh'hHh*B*OJQJ^Jphwh*hHh*5B*OJQJ^Jphwh*hHh5B*OJQJ^Jphwh'hHhB*OJQJ^Jphwh!h3B*OJQJ^Jphwh!h DB*OJQJ^Jphwh'hAh3B*OJQJ^Jphwh&dhtvxvz6@nNBD޸漣~gP-hHh*5>*B*OJQJ^Jphwh-hHh5>*B*OJQJ^Jphwh'hHh*B*OJQJ^Jphwh&hHh*5>*OJPJQJ^J_H#hHh*5OJPJQJ^J_H)hch*B*OJPJQJ^J_Hph h3h3OJPJQJ^J_H h3h*OJPJQJ^J_H hHh*OJPJQJ^J_HvND d$Ifgde dxxgdedxx`gde d^gde dxgderd^`rgde d^gde ,02Z\vHJfzԹԹ襏yeeQe='hAh3B*OJQJ^Jphwh'hHhhMB*OJQJ^Jphwh'hHhB*OJQJ^Jphwh*hHhhM5B*OJQJ^Jphwh*hHh5B*OJQJ^Jphwh'hHh9B*OJQJ^JphwhhHh`OJQJ^JhHh5OJQJ^J'hHh>{B*OJQJ^Jphwh-hHh5>*B*OJQJ^Jphwh.0xx d$Ifgde{kd$$Ifl0&)7 t02d44 la02\46kRBdx$Ifgde$ & FVdxx^`Vgde$ & Frdxx^`rgde{kd$$Ifl0&)7 t02d44 lanp248*,0z|ɵjVjjjj'hHhhMB*OJQJ^Jphwh*hHh5B*OJQJ^JphwhhHh`OJQJ^J'hHh>{B*OJQJ^Jphwh'hHh9B*OJQJ^Jphwh'hHhB*OJQJ^Jphwh!h3B*OJQJ^Jphwh'hAh3B*OJQJ^Jphwh!h DB*OJQJ^Jphwh!68,|:@~rrrrr^rdxx^`rgde dxxgde$ & FVdxx^`VgdehkdY$$Ifl&`' t02d44 la8:>@P^`  "֮jYK>KKKKKhHh`OJQJ^JhHh5OJQJ^J!hHhB*OJQJ^Jph*hHh5B*OJQJ^Jphwh-hHhhM5>*B*OJQJ^Jphwh-hHh5>*B*OJQJ^Jphwh'hHhFB*OJQJ^Jphwh'hHh>{B*OJQJ^Jphwh'hHhB*OJQJ^Jphwh*hHh5B*OJQJ^Jphwh@omkd$$IflY$$ t0V2d44 laytU d$Ifgde & Frdxx^`rgde   $&(*,02468:RTFf d$Ifgde",.8:PTV^ ` F!H!j!!!!!N(NNNtNvNNOLOOOOOOlPnP2Q4Q|Qм뼨~뼨m`hHhyOJQJ^J!jhHhyOJQJU^J'hHhhMB*OJQJ^JphwhU'hHhFB*OJQJ^Jphwh'hHh`xB*OJQJ^Jphwh'hHhB*OJQJ^JphwhhHh`OJQJ^JhHh5OJQJ^J'hHh>{B*OJQJ^Jphwh%TVuu d$Ifgde~kd $$Ifl0 $Z  t0V2d44 laytU` H!!OOsg[O<$dxx`a$gde Sd^Sgde d^gde dxhgde dxxgdekd, $$Iflh0 $Z  t0V2d44 laytU(miejscowo[, data) (czytelny podpis Wnioskodawcy lub osoby upowa|nionej do reprezentowania Wnioskodawcy) KLAUZULA INFORMACYJNA Urzd Miejski informuje, |e administratorem danych osobowych przetwarzanych w Urzdzie Miejskim wBrodnicy (87-300), ul. Kamionka 23, tel. 564930300, fax. 564982626, email:  HYPERLINK "mailto:umb@brodnica.pl" umb@brodnica.pl jest Burmistrz Brodnicy. Urzd Miejski, zmocy ustawy osamorzdzie gminnym, obsBuguje wykonanie zadaD nale|cych do kompetencji Burmistrza Brodnicy. Burmistrz Brodnicy, wyznaczyB Inspektora Ochrony Danych, zktrym ma Pan/Pani prawo skontaktowa si pod nr tel. 564930354, email:  HYPERLINK "mailto:iod@brodnica.pl" iod@brodnica.pl. Pana/Pani dane osobowe s przetwarzane wcelu rozpatrzenia wniosku oprzyznanie nagrody lub wyr|nienia za osignite wyniki sportowe na podstawie art.31ustawy zdnia 25czerwca 2010r. osporcie (Dz.U. z2023r., poz.2048) iUchwaBy LV/429/2023 Rady Miejskiej wBrodnicy zdnia 21 grudnia 2023r. wsprawie okre[lenia szczegBowych zasad, trybu przyznawania ipozbawiania oraz rodzajw iwysoko[ci stypendiw sportowych, nagrd iwyr|nieD (Dz. Urz. Woj. Kuj-Pom. poz.7704). Odbiorcami Pana/Pani danych osobowych s upowa|nieni pracownicy Urzdu Miejskiego wBrodnicy, inne podmioty, ktrym zostaBy powierzone dane osobowe do przetwarzania na podstawie umowy powierzenia oraz podmioty upowa|nione na podstawie przepisw prawa. Dane osobowe bd przechowywane stosownie do kryteriw okre[lonych w 63ust. 1Instrukcji kancelaryjnej, wJednolitym rzeczowym wykazie akt organw gminy izwizkw midzygminnych oraz urzdw obsBugujcych te organy izwizki oraz wInstrukcji archiwalnej. Wymienione regulatory stanowi zaBczniki  kolejno nr 1, nr 2inr 6do Rozporzdzenia Prezesa Rady Ministrw zdnia 18stycznia 2011r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazw akt oraz instrukcji wsprawie organizacji izakresu dziaBania archiww zakBadowych. Ma Pan/Pani prawo do |dania dostpu do swoich danych osobowych, prawo do ich sprostowania oraz ograniczenia przetwarzania. Ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzdu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pan/Pani, |e przetwarzanie Pana/Pani danych narusza przepisy rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego iRady (UE) 2016/679 wsprawie ochrony osb fizycznych wzwizku zprzetwarzaniem danych osobowych iw sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych - RODO) zdnia 27kwietnia 2016r. oraz ustawy zdnia 10maja 2018r. oochronie danych osobowych. Podanie przez Pana/Pani danych osobowych jest obowizkiem wynikajcym zw/w ustawy. Jest Pan/Pani zobowizana do podania danych osobowych na podstawie w/w przepisw prawnych a konsekwencj niepodania ich bdzie brak mo|liwo[ci rozpatrzenia wniosku. Pana/Pani dane osobowe niebd uczestniczy wzautomatyzowanym podejmowaniu decyzji, niebd profilowane oraz niebd przekazywane do paDstwa trzeciego czy organizacji midzynarodowej.     PAGE \* MERGEFORMAT2 |Q~QQQRRSSSTTT@TBTTֺreR:*hHh>{OJQJ^Jwh.jhHhy0JB*OJQJU^Jph%hHh`x0JB*OJQJ^JphhHhyOJQJ^JhHh`xOJQJ^JwhhHhOJQJ^Jwh'hHh>{B*OJQJ^Jphwh'hHhB*OJQJ^Jphwh7jhHhy0J>*B*OJQJU^Jphwh.hHh0J>*B*OJQJ^Jphwh!jhHhyOJQJU^JORBTXYF^>_.efffffffffffffff$a$ dxxgdedxx`gdeTUU,UUUUUVV"V$V*V2V4VxVVVVWWXXYYZZZZ]]D^òòáyeeQQQ'hHh`xB*OJQJ^Jphwh'hHh>{B*OJQJ^Jphwh'hHh DB*OJQJ^Jphwh'hAh DB*OJQJ^Jphwh!h DB*OJQJ^Jphwh!h3B*OJQJ^Jphwh'hAh3B*OJQJ^Jphwh'hHhB*OJQJ^Jphwh'hHhB*OJQJ^JphwhD^F^<_>_PbRbdd,e.effffffffffffffffffff믧hyhSM/jhSM/UhjhU'hHhFB*OJQJ^Jphwh'hHh`xB*OJQJ^Jphwh'hHhB*OJQJ^Jphwh'hHh>{B*OJQJ^Jphwh61h:pFBP. A!"#$% $$If!vh#v)#v7:V l t05)57/ / 2d$$If!vh#v)#v7:V l t05)57/ / 2d$$If!vh#v)#v7:V l t05)57/ / 2d$$If!vh#v)#v7:V l t05)57/ / 2d$$If!vh#v)#v7:V l t05)57/ / 2d$$If!vh#v)#v7:V l t05)57/ / 2d$$If!vh#v)#v7:V l t05)57/ / 2d$$If!vh#v`':V l t05`'/ / 2d$$If!vh#v$:V lY t0V5$/ / 2dytU$$If!v h#v#v#vU#v#vU#v #v ##v #v U#v #vU#v#v"#vU#v"#v/#vU#v/#v ):V l t0V555U55U5 5 #5 5 U5 5U55"5U5"5/5U5/5 )/ / 2 dytUmkd$$Ifl 1G]   l/Eg"Q!3"b#$UU#UU""U""//U///) t0Vրրրր2 d44 laytU$$If!vh#vY #v:V l t0V5Z 5/ / 2dytU$$If!vh#vY #v:V lh t0V5Z 5/ / 2dytUw62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@6666_HmHnHsHtHT`T Normalny(CJOJPJQJ^J_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy 8U`8 { HiperBcze >*B*ph88 )NagBwek p#J/J ) NagBwek ZnakCJOJPJQJ^JaJ4 @"4 )0Stopka p#F/1F )0 Stopka ZnakCJOJPJQJ^JaJPBP Tekst przypisu dolnegoCJaJ^/Q^ Tekst przypisu dolnego ZnakOJPJQJ^JP& aP OdwoBanie przypisu dolnegoH*Zv!qZ `x0Nierozpoznana wzmiankaB*ph`^\q FF SM/ Tekst dymkaCJOJQJ^JaJP/P SM/Tekst dymka ZnakCJOJPJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VyqhKl*4(J q#cK-îd28D&s#Jc_66o6/U񅉄SÌZئrbFrIg:nx:Ĕ99&4jN iSMd*Ҧ1#lD(^ٰD:sE6)3w|?䠻_@/Opu6xV(D~N-| ] lK546Rl?%C#O01vna0`+%Gdcl GȌU`sI<(= x]J]l tԁOt/VoRݓh~u A4pBg֜+Y;)OݔlU' RyAG65A5<V7QMq8XuӒfY3"=3l-oW5V[CN+|wSnwvJ Y5 F̠&aQvlx -뷶jwVt0xrQ Cm{,nv5\.S D$Yڀ-J[uJz5 ?:5Z7#^(u1&W{ތU꫊د7*ߙ{!tl5fwЪtq:nT=v k:V=*^&whv36V`^PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!A theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] vp (((+ &"|QTD^f!$467Z * T f 06@TOf "#%&5vXX "$+!L# @0(  B S  ? _Hlk93664830 _Hlk148956565 _Hlk153964036 _Hlk148957141w #w!)LNOQRTUWXtw!$Kwx#4:HJ NN!!""3=E      @ @ M q ( ^ iKwx#4:HJ NN!!""3=E      @ @ M q ( ^ iKw`ENrJmfo"~y`T"B>b ;QlU^`5.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.$^$`5.^`.L^`L. ^ `.d^d`.4L^4`L.^`.^`.L^`L.^`5.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.`E"Bb ;Qo"m {+WU`qD a3c*SM/9?U? D=mJZ8sEM3F>{,^hMU*HGF y)7`xmeLN@$$$X v NUnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri7. [ @Verdana9. . Segoe UIC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"Pݢg02 . .a0@@ CqHP ?>{2!xxfId ,Wniosek Nr 9/2022 z dnia 21 stycznia 2022 r.=o przyznanie stypendium sportowego za wysokie wyniki sportowejdziegielewskaJoanna Dzigielewska      Oh+'00<P p|    0Wniosek Nr 9/2022 z dnia 21 stycznia 2022 r.@o przyznanie stypendium sportowego za wysokie wyniki sportowejdziegielewska Normal.dotmJoanna Dzigielewska14Microsoft Office Word@#@L@@_X/3 ՜.+,D՜.+,\ px  & Akt prawnyBurmistrz Brodnicy. @ -Wniosek Nr 9/2022 z dnia 21 stycznia 2022 r. TytuTitle 8@ _PID_HLINKSA  -mailto:iod@brodnica.pl 7mailto:umb@brodnica.pl  !"#$%&'()*+,-./012345678:;<=>?@BCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXY[\]^_`acdefghilmpRoot Entry F̦p/3o@Data 91TableA1WordDocument 8pSummaryInformation(ZDocumentSummaryInformation8bMsoDataStore̦p/3̦p/3ZDI1M3KSRAB5==2̦p/3̦p/3Item  2PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q